1.煤矿防灭火工作流于形式。耿村煤矿没有认识到专用回风煤巷存在自然发火的潜在风险,安全风险辨识、防灭火措施等均未体现煤巷防灭火相关内容,未发现事故地点存在的自然发火隐患,事故区域巷道没有进行锚喷,未配足灭火器材。
2.煤矿安全监控系统形同虚设。该矿安全监控系统未监测到煤层自然发火初期和发展期状态变化信息,与之相关的10个CO传感器均未报警。事故调查发现,该矿安全监控系统将CO传感器瞬时超限(大于1000ppm)错误认定为故障断电,不属有效监测值、不显示数据,导致井下CO浓度瞬间超限后未报警。
3.煤矿报告事故不及时。该矿在发现井下着火后没有报告,自行组织灭火。在灾情扩大、确认有5人被困后,仍没有及时上报事故,在5人被困6个多小时后,该矿才向政府有关部门报告事故。义煤公司救护大队第二中队受耿村煤矿召请出动后,也未向主管单位及上级救援管理部门报告。
4.煤矿现场应急处置不力。该矿发现火灾后,未准确分析研判火势发展蔓延速度和波及范围,未认识到用水管洒水直接灭火存在的风险,未采取相应的安全技术防范措施。灾情扩大后,未及时撤出受威胁区域人员,继续冒险组织作业。在火情难以控制、下达撤离井下全部人员命令前,井下仍有105人作业。
5.上级企业管理责任落实不到位。义煤公司、大有能源没有严格履行安全管理职责,对耿村煤矿“一通三防”管理制度不完善等问题失察,对耿村煤矿井下防灭火措施审查不严格,未认真督促耿村煤矿全面开展自查自改,对耿村煤矿自然发火隐患排查治理、安全监控系统存在严重缺陷失察失管。未督促耿村煤矿及时报告事故,未及时下达撤出受威胁区域人员指令。